El nuevo Convenio tasa las causas de rechazo del parte de primera asistencia y resto de atenciones sanitarias, también en el plazo de 15 días naturales, equiparando la ausencia de respuesta a la aceptación, no si antes realizar unas de las principales y más significativas modificaciones respecto al anterior: la necesidad de fundamentar el rechazo de forma DOCUMENTADA, JUSTIFICANDO Y ARGUMENTANDO LOS MOTIVOS. Se hace referencia al FIVA (falta de aseguramiento), al Atestado (hecho de la circulación, vehículo a motor, etc.), informes médicos (criterio cronológico, topográfico o de exclusión) y jurídicos. Pero sin lugar a dudas, la madre de todos los rechazos se llama ausencia de nexo causal por criterio de intensidad. Para ello el Convenio institucionaliza la práctica de argumentar el rechazo mediante estudios de biomecánica, motivación que ya había sido adelantada por la Comisión al resolver el asunto nº 4 del Acta 5/2013, de 16 de mayo.
Sin embargo, tal adelanto no se corresponde exactamente con el texto del nuevo Convenio, pues al resolver el citado punto del Acta, tras recordar, como ya veremos más adelante, que la factura del taller no es un documento válido para enervar la responsabilidad de las aseguradoras vía Convenio, se manifiesta literalmente de la siguiente forma: “… en estos supuestos se deberá aportar por parte de las entidades el correspondiente informe de biomecánica”, y punto. El nuevo Convenio va más allá al exigir que estos estudios de biomecánica vengan complementados con informe médico. Este requisito no está siendo cumplido escrupulosamente por las aseguradoras (evidentemente supone un incremento del coste), lo que podría originar que, al resolver las controversias, las distintas Subcomisiones “rechazaran el rechazo”, si funcionaran correctamente…
Distinta regulación y consecuencias se aplican en caso de partes no cumplimentados correctamente: no se aplicará el plazo señalado hasta que el prestador del servicio haya subsanado el defecto. El hecho de que esta circunstancia no se encuentre expresamente incluida dentro de las causas de rechazo que a continuación se enumeran, debe entenderse en el sentido de que el plazo inicial del que dispone el Centro Médico se paraliza hasta que la circunstancia de cumplimentación defectuosa le sea comunicada expresamente por la Aseguradora, momento en el que se reanudará.
Son causas de rechazo convencionalmente pactadas, además de las cuatro anteriormente citadas, la existencia probada de fraude, el trascurso de los plazos previstos en el Convenio, la falta de relación causal entre las lesiones sufridas en el accidente y los daños que originan la asistencia facturada, entendiendo como tal la concurrencia de alguno de los siguientes criterios:
- Cronológico: o de continuidad; plazo de tiempo trascurrido entre el hecho lesivo traumático y el momento de aparición del daño en relación al accidente o a la última asistencia. Si bien es cierto que ya hay algún IML que está rechazando por ausencia de nexo causal en aquellos supuestos en los que el lesionado tarda más de 72 horas, mayoritariamente se aplica el límite de los 5 días; no obstante, hay que diferenciar entre el momento de la aparición de los síntomas y el de demanda de asistencia sanitaria, cuestión esta que habrá de ser resuelta judicialmente tras la oportuna prueba.
- De intensidad: Para escribir tres libros. Si bien es cierto que la intensidad entre el hecho traumático y la intensidad del daño, es decir, el importe de los daños materiales ocasionados a los vehículos intervinientes, puede ser un parámetro válido para rechazar el nexo causal, lo es más que utilizarlo como único criterio es rechazable. En este sentido, cabe reseñar el contenido de la ya conocidísima Sentencia nº 41/2013 de la Audiencia Provincial de la Sección quinta de Cartagena de 12 de febrero de 2013 (Ponente Ilmo. Sr. D. Miguel Ángel Larrosa Amante), que concluye la existencia de nexo causal a pesar de informe contrario del Médico Forense, ya que sólo tomo en consideración el importe de la factura de reparación de los daños materiales, sin tener en cuenta otros parámetros. En este sentido el Órgano máximo, es decir, la Comisión de Vigilancia y Arbitraje del Convenio, que entre sus funciones (estipulación 4.2) se encuentra la de unificar criterios, estableció en la reunión del pasado 16 de mayo de 2013, más concretamente en el asunto nº 4 reflejado en el Acta 5/2013 que “todo rechazo de prestaciones sanitarias basado en la falta de relación causal entre las lesiones sufridas en el accidente y la asistencia facturada deberá ser debidamente fundamentado y comunicado al centro sanitario, no siendo por lo tanto válido la simple comunicación de inexistencia de nexo causal. … la Comisión recuerda que ese documento (factura del taller) no es válido y que en estos supuestos se deberá aportar por parte de las entidades el correspondiente informe de biomecánica”. Valga aquí lo dicho anteriormente respecto a la obligatoriedad de las aseguradoras de complementar con informe médico los estudios de biomecánica.
- Topográfico: Es decir, la relación entre la zona afectada por el hecho traumático y la zona en la que aparece el daño.
- De exclusión: Si aparece otra circunstancia exclusiva, ajena al hecho traumático, por la que el daño se presente. No olvidemos que el propio Baremo recoge la posibilidad de valorar agravaciones de estados preexistentes, por ejemplo la artrosis.
Al igual que si trata de negar el nexo causal por el criterio de intensidad, el propio Convenio insiste tanto en la necesidad de que el rechazo sea debidamente fundamentado y comunicado al Centro Sanitario, como en que el criterio rector fundamental debe ser el de verosimilitud diagnóstica, basada en el sentido común y la lógica médica.
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